I. PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS
Nama Sekolah :
.............................................................................................
Alamat :
.............................................................................................
B. DEMOGRAFI
1. Distribusi
siswa berdasarkan umur dan jenis kelamin
|
NO.
|
UMUR
|
LAKI-LAKI
|
PEREMPUAN
|
JUMLAH
|
PERSENTASE
|
|
1.
|
5-6
|
|
|
|
|
|
2.
|
> 6-12
|
|
|
|
|
|
3.
|
13-21
|
|
|
|
|
2. Distribusi
siswa berdasarkan agama
|
NO
|
AGAMA
|
JUMLAH
(ORANG)
|
PERSENTASE
|
|
1.
|
Islam
|
|
|
|
2.
|
Kristen
|
|
|
|
3.
|
Hindu
|
|
|
|
4.
|
Budha
|
|
|
3. Distribusi siswa berdasarkan suku
|
NO
|
SUKU
|
JUMLAH
(ORANG)
|
PERSENTASE
|
|
1.
|
Sunda
|
|
|
|
2.
|
Jawa
|
|
|
|
3.
|
Betawi
|
|
|
|
4.
|
Batak
|
|
|
|
5.
|
Lain-lain
|
|
|
4. Kenderaan ke sekolah :
£
1. jalan kaki £ 2 .Motor £ 3. sepeda
£
4. Mobil £ 5. Angkutan umum
B. DATA KESEHATAN
5.
Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan :
£
1. 1 kali /bulan £ 2.
1 x / 6 bulan
£
3. 1 x /tahun £ 4.
Lain-lain, sebutkan.....................................................
6.
Jenis pelayanan kesehatan yang terdekat dengan sekolah :
£
1. Poliklinik sekolah
£ 2.
Puskesmas/Rumah sakit
£ 3.
Puskesmas pembantu £
4. Lain-lain, sebutkan ..................................
7.
Penyakit yang banyak diderita :
£
1. Batuk pilek £ 2.
Demam
£
3. Luka £ 4. Diare
£
5. Lain-lain, sebutkan....................................
8.
Ketergantungan obat :
£
1. Putau £
2. Ganja £
3. Ektasis £ 4. Minuman keras
9.
Golongan darah :
£
1. A £
2. B
£
3. AB £ 3.
O
C. DATA BIOLOGIS
10.
Mandi :
£
1. satu x /hari £ 2.
Dua x / hari £
3. Tiga x /hari
11. Frekuensi makan per hari :
£ 1.
Satu kali £ 2.
Dua kali £ 3.
Tiga kali
12. Konsumsi Lauk-pauk
(daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
£ 1.
Setiap hari £
2. Kadang-kadang £ 3.
Tidak pernah
13. Konsumsi sayur-sayuran :
£ 1.
Setiap hari £
2. Kadang-kadang £ 3.
Tidak pernah
14. Konsumsi buah-buahan:
£ 1.
Setiap hari £
2. Kadang-kadang £ 3.
Tidak pernah
15. Pantangan makan :
£ 1.
Ikan £ 2.
Sayur £ 3.
Telur £ 3.
Susu
£ 3.
Lain-lain, sebutkan
16. Makanan yang sering dikonsumsi di
sekolah :
£ 1.
Ciki, permen £
2. Roti £ 3.
Mi instan
£
4. Lain-lain, sebutkan ..................................
17. Pola tidur :
£ 1.
5-6 jam/hari £
2. < 5 jam/hari £
3. 7-10
jam/hari
18. Jarak membaca buku :
£ 1.
30 cm £ 2.
20 cm £ 3.
10 cm
D. DATA PSIKOLOGIS
19. Jika mempunyai kesulitan dalam belajar
:
£ 1.
Menangis £ 2.
Didiskusikan bersama teman £
3. Bolos
20. Pelajaran yang sulit didiskusikan
dengan :
£ 1. Teman £ 2.
Orang tua £ 3.
Guru
E. DATA SPIRITUAL
21. Kegiatan pengajian di sekolah :
£ 1. 1
x /bulan £ 2. 1
x / minggu £ 3.
1 x /tahun
F. DATA LINGKUNGAN SEKOLAH
22. Lantai
:
£ 1.
Tanah £ 2.
Papan £ 3.
Tegel/semen
23. Ventilasi :
£ 1. > 10% dari luas lantai £ 2. <
10 % dari luas lantai £
3. Tidak ada ventilasi
24. Sinar matahari:
£ 1. Masuk
kedalam ruangan £ 2.
Tidak masuk kedalam ruangan
25. Pemanfaatan
pekarangan :
£ 1.
Sayuran £ 3.
Tanaman obat
£ 2.
Buah-buahan £ 4.
Tanaman hias
26. Jenis jamban :
£ 1.
Septik tank £ 2.
WC cemplung
27. Jarak dengan sumber air :
£ 1.
< 10 m £ 2.
≥ 10 m
28. Kondisi jamban :
£ 1.
Terawat £ 2.
Tidak terawat
29. Sumber air :
£ 1.
PDAM £ 2.
Sumur gali £ 3.
Sungai
£ 4.
Sumber pompa £
5. Mata air
30. Pengelolaan air minum :
£ 1.
Dimasak £ 2.
Tidak dimasak
31. Jenis tempat penampungan air :
£ 1.
Bak £
2. Torn
£ 3.
Gentong £
4. Ember
£ 5.
Lain-lain sebutkan..............
32. Kondisi penampungan air :
£
1. Tertutup £
2. Terbuka
33. Pengurasan :
£ 1.
Ya £ 2.
Tidak
34. Bila ya, berapa kali dalam sebulan
:
£ 1. 2 kali £
2. 3 kali £ 3.
Lebih dar 3 kali
35. Kondisi airnya :
£ 1.
Berbau £ 2.
Berasa
£ 3.
Berwarna £ 4.
Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
36.Tempat pembuangan sampah :
£ 1.
Tempat sampah umum £
2. Sembarang tempat £ 3.
Dibakar
£ 4.
Sungai £
5. Diangkut petugas £
6. Dittanam
37.Tempat sampah :
£ 1.
Tertutup, kedap air £
2. Terbuka, tidak kedap air
£ 3.
Tertutup, tidak kedap air £
4. Terbuka, kedap air
38. Pembuangan air limbah :
£ 1.
Got £ 2.
Sembarang tempat
£ 3.
Sungai £ 4.
Penampungan
£ 5.
Lain-lain, sebutkan...............
39. Kondisi saluran limbah :
£ 1.
Terbuka £
3. Lancar
£ 2.
Tertutup £
4. Tergenang
G.
DATA KANTIN SEKOLAH
40. Keadaan kantin :
£ 1.
Ditemukan lalat > 3 ekor £
2. < 3 ekor atau tidak ditemukan lalat
41. Jajanan yang dijual terdapat :
£ 1.
zat pewarna £ 2.
Pengawet £ 3. penyedap
II. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
II. 1. ANALISIS DATA
|
DATA
|
INTERPRETASI DATA
|
MASALAH
|
|
|
|
|
II. 2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS
III. PERENCANAAN
III.1. Prioritas diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan komunitas : ………………………………………
|
No.
|
Kriteria
|
Skor
|
Pembenaran
|
|
1.
|
Bagaimana pentingnya masalah untuk
diatasi :
1 = Rendah
2 = sedang
3 = Tinggi
|
|
|
|
2.
|
Perubahan positif pada komunitas
jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
|
|
|
|
3.
|
Peningkatan kualitas hidup jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
|
|
|
|
4.
|
Rangking dari semua masalah (1- 6) :
1 = paling tidak penting
6 = sangat penting
|
|
|
|
|
Total skor
|
|
|
III.2.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
|
NO.
|
DX.
|
TUM
|
TUK
|
STRATEGI
INTERVENSI
|
 RENCANA KEGIATAN |
EVALUASI
|
SUMBER
|
TEMPAT
|
PJ
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
KRITERIA
|
STANDAR
|
|
|
|
|||
III .3. FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
|
No
|
MASALAH
|
TUJUAN
|
RENCANA KEGIATAN
|
SASARAN
|
WAKTU
|
TEMPAT
|
DANA
|
PJ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak
masuk dalam dokumentasi askep komunitas
IV. IMPLEMENTASI
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
KOMUNITAS
|
NO.
|
TANGGAL
|
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
|
KEGIATAN
|
PARAF
|
|
|
|
|
|
|
V. EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS
|
NO.
|
TANGGAL
|
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
|
EVALUASI
|
|
|
|
|
S
O
A
P
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar