Kamis, 08 September 2016

FORMAT PENGKAJIAN UKS

I. PENGKAJIAN
A.    IDENTITAS
Nama Sekolah                     : .............................................................................................
Alamat                                : .............................................................................................
B. DEMOGRAFI

   1. Distribusi siswa berdasarkan umur dan jenis kelamin
NO.
UMUR
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH
PERSENTASE
1.
5-6




2.
> 6-12




3.
13-21






    2. Distribusi siswa berdasarkan agama
NO
AGAMA
JUMLAH (ORANG)
PERSENTASE
1.
Islam


2.
Kristen


3.
Hindu


4.
Budha



   3. Distribusi siswa berdasarkan suku
NO
SUKU
JUMLAH (ORANG)
PERSENTASE
1.
Sunda


2.
Jawa


3.
Betawi


4.
Batak


5.
Lain-lain



    4. Kenderaan ke sekolah :   
        £ 1.  jalan kaki   £ 2 .Motor     £ 3.  sepeda 
        £ 4. Mobil          £ 5.  Angkutan umum
B. DATA KESEHATAN
     5. Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan :
    £ 1.  1 kali /bulan  £ 2. 1 x / 6 bulan
          £ 3. 1 x /tahun    £ 4. Lain-lain, sebutkan.....................................................
     6. Jenis pelayanan kesehatan yang terdekat dengan sekolah :
    £ 1.  Poliklinik  sekolah              £ 2. Puskesmas/Rumah sakit
          £ 3. Puskesmas pembantu   £ 4. Lain-lain, sebutkan ..................................
      7. Penyakit yang banyak diderita :
          £ 1. Batuk pilek    £ 2. Demam       
          £ 3.  Luka              £ 4.      Diare   £ 5. Lain-lain, sebutkan....................................         
     8. Ketergantungan obat  :
         £ 1. Putau    £ 2.  Ganja   £ 3.  Ektasis    £ 4.   Minuman keras
     9. Golongan darah :
         £ 1. A    £ 2.  B   £ 3. AB  £ 3. O
C. DATA BIOLOGIS
     10. Mandi :
           £ 1. satu x /hari    £ 2. Dua x / hari   £ 3.  Tiga x /hari    
     11. Frekuensi makan per hari :
           £ 1. Satu kali     £ 2. Dua kali    £ 3. Tiga kali
     12. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
           £ 1. Setiap hari              £ 2. Kadang-kadang     £ 3. Tidak pernah
     13. Konsumsi sayur-sayuran :
           £ 1. Setiap hari              £ 2. Kadang-kadang     £ 3. Tidak pernah
     14. Konsumsi buah-buahan:
           £ 1. Setiap hari              £ 2. Kadang-kadang     £ 3. Tidak pernah
     15. Pantangan makan  :       
           £ 1. Ikan           £ 2. Sayur  £ 3. Telur  £ 3. Susu
           £ 3. Lain-lain, sebutkan
     16. Makanan yang sering dikonsumsi di sekolah :  
           £ 1. Ciki, permen           £ 2. Roti  £ 3. Mi instan
     £ 4. Lain-lain, sebutkan ..................................  
      17. Pola tidur          :
            £ 1. 5-6 jam/hari    £ 2.  < 5 jam/hari   £ 3.  7-10  jam/hari
      18. Jarak membaca buku :
            £ 1. 30 cm       £ 2. 20 cm  £ 3. 10 cm            
D. DATA PSIKOLOGIS
    19. Jika mempunyai kesulitan dalam belajar :   
            £ 1. Menangis £ 2. Didiskusikan bersama teman          £ 3. Bolos
      20. Pelajaran yang sulit didiskusikan dengan :
            £ 1. Teman       £ 2. Orang tua  £ 3. Guru

E. DATA SPIRITUAL
     21. Kegiatan pengajian di sekolah : 
           £ 1. 1 x /bulan   £ 2. 1 x / minggu          £ 3. 1 x /tahun
F. DATA LINGKUNGAN SEKOLAH
    22. Lantai  : 
          £ 1. Tanah          £ 2. Papan       £ 3. Tegel/semen
    23. Ventilasi  :
          £ 1.  > 10% dari luas lantai          £ 2. < 10 % dari luas lantai        £ 3. Tidak ada ventilasi
    24. Sinar matahari:
          £ 1. Masuk kedalam ruangan      £ 2. Tidak masuk kedalam ruangan
    25.  Pemanfaatan pekarangan  : 
           £ 1. Sayuran          £ 3. Tanaman obat
           £ 2. Buah-buahan   £ 4. Tanaman hias
    26. Jenis jamban : 
           £ 1. Septik tank £ 2. WC cemplung       
    27. Jarak dengan sumber air : 
          £ 1. < 10 m        £ 2. ≥ 10 m
    28. Kondisi jamban :
          £ 1. Terawat       £ 2. Tidak terawat
    29. Sumber air : 
          £ 1. PDAM    £ 2. Sumur gali     £ 3. Sungai
          £ 4. Sumber pompa                   £ 5. Mata air                                        
    30. Pengelolaan air minum : 
          £ 1. Dimasak     £ 2. Tidak dimasak
    31. Jenis tempat penampungan air : 
          £ 1. Bak                                     £ 2. Torn
          £ 3. Gentong                  £ 4. Ember
          £ 5. Lain-lain sebutkan..............
    32. Kondisi  penampungan air : 
          £ 1. Tertutup                  £ 2. Terbuka
    33. Pengurasan : 
          £ 1. Ya £ 2. Tidak
    34. Bila ya, berapa kali dalam sebulan : 
          £ 1.  2 kali          £ 2. 3 kali         £ 3. Lebih dar 3 kali
    35. Kondisi airnya : 
          £ 1. Berbau        £ 2. Berasa
    £ 3. Berwarna     £ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak  berwarna
     36.Tempat pembuangan sampah : 
          £ 1. Tempat sampah umum         £ 2. Sembarang tempat    £ 3. Dibakar 
          £ 4. Sungai                                £ 5. Diangkut petugas       £ 6. Dittanam
     37.Tempat sampah : 
          £ 1. Tertutup, kedap air   £ 2. Terbuka, tidak kedap air
    £ 3. Tertutup, tidak kedap air      £ 4. Terbuka, kedap air
     38. Pembuangan air limbah : 
£ 1. Got            £ 2. Sembarang tempat                      
£ 3. Sungai      £ 4. Penampungan
£ 5. Lain-lain, sebutkan...............
     39. Kondisi saluran limbah : 
          £ 1. Terbuka                   £ 3. Lancar
          £ 2. Tertutup                  £ 4. Tergenang

G. DATA KANTIN SEKOLAH
    40. Keadaan kantin :
          £ 1. Ditemukan lalat > 3 ekor      £ 2. < 3 ekor atau tidak ditemukan lalat
     41. Jajanan yang dijual  terdapat :  
          £ 1. zat pewarna     £ 2. Pengawet  £ 3. penyedap


 II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
     II. 1. ANALISIS DATA                        
DATA
INTERPRETASI DATA
MASALAH




      II. 2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS
III. PERENCANAAN
      III.1. Prioritas diagnosis keperawatan 

Diagnosis keperawatan komunitas : ………………………………………
No.
Kriteria
Skor
Pembenaran
1.
Bagaimana pentingnya masalah untuk diatasi :
1 = Rendah
2 = sedang
3 = Tinggi


2.
Perubahan positif pada komunitas jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi


3.
Peningkatan kualitas hidup jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi


4.
Rangking dari semua masalah  (1- 6) :
1 = paling tidak penting
6 = sangat penting



Total skor


                                                                                                                                             
     
III.2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO.
DX.
TUM
TUK
STRATEGI INTERVENSI
RENCANA KEGIATAN
           EVALUASI
 
SUMBER
TEMPAT
PJ






 KRITERIA
 STANDAR



                                                                          

III .3. FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
No
MASALAH
TUJUAN
RENCANA KEGIATAN
SASARAN
WAKTU
TEMPAT
DANA
PJ













Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak masuk dalam dokumentasi askep komunitas
  IV. IMPLEMENTASI
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO.
TANGGAL
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
KEGIATAN
PARAF










V. EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO.
TANGGAL
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
EVALUASI



S
O
A
P












Tidak ada komentar:

Posting Komentar